Kvalt i sit lagen. Så galt var det tæt på at gå, da en beboer på et plejehjem skulle sove i en seng, hvor der var monteret en elektrisk lagenvender. Da personalet forlod beboerne, åndede alt fred, men da de kom tilbage, lå beboeren nærmest bevidstløs på maven med ansigtet nedad i madrassen og var blevet blå i hovedet. 

Lagenvenderen havde pludselig aktiveret sig selv og vendt patienten rundt, fordi personalet havde glemt at trække stikket ud. Det skulle de ellers gøre for at være sikre på, at den slags uheld ikke skulle ske.

Eksemplet er blot et blandt mange på, hvor galt det indimellem kan gå på landets kommunale plejecentre og botilbud, når uopmærksomhed, dårlig kommunikation eller travlhed fører til såkaldte utilsigtede hændelser. 

Siden september sidste år har også de kommunale institutioner, apoteker og praktiserende læger skullet rapportere hver gang, der sker en utilsigtet hændelse på sundhedsområdet. Bare i de første seks måneder af 2011 blev det til 22.500 rapporter om utilsigtede hændelser til kommunerne, viser tal fra KL. 

”Det er virkeligt flot,” siger overlæge Hans Trier fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Han mener, at det høje tal først og fremmest vidner om, at der er en kultur og forståelse blandt de kommunale ledere og medarbejdere om, at man kan og bør lære af alle sine fejl.  

Altafgørende tillid

Selv om 22.500 uheldige episoder på et halvt år kan lyde af meget, så overrasker det ikke i KL. 

”Jeg tror ikke, at alle har forventet, at der var så mange. Men det har vi haft en forventning om i kommunerne. Antallet af hændelser er ikke et udtryk for, hvor mange ting der rent faktisk sker. Det viser derimod, hvor stor tillid man har til systemet, og at man har vænnet sig til at rapportere,” siger Thilde Lydiksen, konsulent i KL.

Oftest får fejlene slet ingen eller kun begrænsede konsekvenser for borgeren, men indimellem sker der dødsfald. Det skete blandt andet, da personalet på en institution for handicappede glemte en beboer på toilettet en aften og først kom tilbage næste morgen. Tre dage efter døde beboeren som direkte følge af episoden. 

Det er særligt i forbindelse med medicinering, at der opstår mange fejl. Lige knap ¾ af alle sager omhandler borgere, der har fået enten forkert medicin, for meget, for sent, for lidt, slet ingen medicin eller lignende typer fejl. 1/5 af fejlene handler om patientuheld med en stor andel fald blandt ældre. Den sidste del handler først og fremmest om brister i kommunikationen.

Det er kun i de færreste tilfælde, at det får alvorlige eller fatale konsekvenser. Ifølge Patientombuddet skete der 7 dødsfald og 54 alvorlige hændelser på kommunale tilbud i årets første kvartal. I samme periode var der omkring 1.100 episoder, hvor der ikke skete nogen personskade.

”At der er opnået mange rapporter er godt, fordi det tyder på, at der er en kultur omkring og forståelse for, at man skal kunne bringe de her ting på bordet uden personligt at blive hængt op på det,” siger overlæge Hans Trier.

Frygt for repressalier

Tillid spiller en helt afgørende rolle. Mange steder har der hersket en udpræget skepsis over kravet om at rapportere alle fejl og en frygt for, at det skulle få ansættelsesmæssige konsekvenser. 

”Tillid er helt afgørende, fordi der godt kan være en frygt for repressalier, når man blotlægger sine fejl. Medarbejderne skal have en oplevelse af, at de trygt kan indrapportere de her ting, uden at det får konsekvenser for dem,” siger Jeanette Hjermind, der er risikomanager i Hillerød Kommune og leder af plejecenteret Sophienborg.

Den samme oplevelse har man haft på Bornholm, fortæller regionkommunens risikomanager, Birte Fester.

”Selvfølgelig var folk skeptiske, men alt i alt blev det positivt modtaget. Man føler ikke, at man udstiller sine fejl eller frygter, hvad der kan ske. Det kan man bare se på alle de rapporteringer, vi rent faktisk har fået,” siger hun med henvisning til de over 2.100 rapporter, der er kommet det første år.

Hvis tilliden skal bevares, er det ikke nok blot at forsikre medarbejdere om, at de trygt kan indrapportere, uden at det får konsekvenser. Jeanette Hjermind fra Hillerød peger også på, at det også er afgørende, at medarbejderne kan se, at der bliver handlet på deres indrapporteringer.

”Det er vigtigt, at man viser, hvad der sker af konkrete ændringer på baggrund af rapporteringerne, hvis man vil sikre, at medarbejderne bliver ved med at gøre den ekstra indsats, som det kræver, siger Jeanette Hjermind.

Den svære lære

Det første år med indrapporteringspligt har mange steder handlet om at få etableret en kultur og praksis blandt medarbejdere på institutioner og kommunens sagsbehandlere om at registrere, hver gang der sker en utilsigtet hændelse. Og ikke mindst at overvinde de problemer, som den centrale database har forvoldt. Men rapporteringen er ikke kun vigtig, fordi den kan give et overblik over, hvor der opstår problemer. Målet er først og fremmest at sikre, at de samme fejl ikke sker igen eller et andet sted på en lignende institution eller plejecenter. 

”Det giver kommunerne en unik mulighed for at få et overblik over de forskellige områder, hvor der arbejdes med sundhedsydelser. Det er både en forudsætning for at lave en ordentlig ressource­afvejning, og ikke mindst en fremragende mulighed for at handle på de ting, hvor borgere kommer i klemme,” siger overlæge Hans Trier fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

Thilde Lydiksen fra KL mener ikke, at kommunerne har grund til at bekymre sig om, at de skulle indrapportere for mange hændelser, tværtimod.

”Jo mere der rapporteres, jo mere viden får man om, hvad der går galt. Og jo bedre grundlag får man at handle på. På den måde er det at rapportere et mål i sig selv,” siger Thilde Lydiksen.

Og mens der nu de fleste steder er ved at være styr på procedurerne omkring indrapporteringen, så er det fortsat en udfordring at få så meget læring som muligt ud af hver enkelt hændelse og at sikre den nødvendige vidensdeling mellem kommuner.

”Jeg synes ikke, det er klokkeklart, hvordan vi her i Frederikshavn skal lære af de fejl, de laver på Bornholm eller i Hillerød. Jeg så gerne, at vi styrkede vidensdelingen særligt regionalt, så vi kan komme videre fra en diskussion om, hvordan vi rapporterer, til, hvad vi rent faktisk kan lære af vores fejl,” siger Rune Gjerløv Winther, der er risikomanager i Frederikshavn Kommune.

Fejl er symptomer

Når der sker utilsigtede hændelser, vil det i første omgang let kunne fremstå som resultatet af menneskelige fejl. Men et mere analytisk blik på episoderne vil kunne afsløre, at den menneskelige fejl ofte vil være betinget og determineret af det system, som personen arbejder inden for. Og at det derfor tit vil handle om fejl i systemet, der kan rettes, snarere end den enkelte medarbejders ansvar.

Men i den analyse skal man ikke glemme, at den enkelte fejl i mange tilfælde vil være et symptom på et langt større problem for hele system og de rammer, som medarbejderne arbejder under, mener Mette Faber, formand for Danske Handicaporganisationers projektgruppe vedrørende medicinering på botilbud.

”Når vi taler om de her ting, så er det vigtigt ikke at glemme hele debatten om, hvad det er for nogle rammer, kommunerne sætter for personalet på institutioner og plejehjem. Ressourcerne er efterhånden så indskrænkede, at det simpelthen bliver uundgåeligt, at der ofte sker meget alvorlige fejl,” siger Mette Faber.

Det synspunkt deler FOA.

”Vi har jo set det i forbindelse med de store nedskæringsrunder på sygehusene, hvor der er stor risiko for flere utilsigtede hændelser og fejl, fordi man får alt for travlt, når der er for lidt personale. Det samme kan man jo frygte ude i kommunerne, hvor der er store besparelser på blandt andet ældreområdet, og hvor vi ved, at der er mange uden uddannelse ansat,” siger ­Karen Stæhr, formand for social- og sundhedssektoren i FOA.