Antallet af utilsigtede hændelser stiger voldsomt, og kommunerne står for langt hovedparten. Det viser de nyeste tal fra Styrelsen for Patientsikkerhed.

Hvor der i 2013 var 164.850 rapporterede hændelser, var tallet i 2018 195.173. En stigning på 18 pct.

Kigger man specifikt på kommunerne, er stigningen dog den mest markante. Med 104.271 rapporterede hændelser i 2013 og 135.755 hændelser i 2019 er der sket en stigning på 30 pct.

Samtidig står kommunerne i 2018 for 70 pct. af samtlige utilsigtede hændelser.

Alligevel skal man passe på med at sætte lighedstegn mellem flere utilsigtede hændelser og flere fejl, forklarer sektionsleder i enheden for Vidensformidling og Læring i Styrelsen for Patientsikkerhed, Torsten Breuerbach Larsen. For det handler ikke nødvendigvis om, at de ansatte i kommunerne begår flere fejl. Det handler om, at de er blevet bedre til at rapportere.

- Der er et stigende fokus på at rapportere for at lære af sine fejl og forebygge, at det sker igen, forklarer Torsten Breuerbach Larsen.

Væk fra nulfejlskultur
Risikomanager i Aarhus Kommune, Maya Damgaard Larsen, er enig. I Danmarks næststørste kommune har man i flere år arbejdet systematisk med at rapportere samtlige utilsigtede hændelser. Målet har været at skabe en kultur, hvor der bliver talt om de fejl, man begår, og hvor de ansatte ikke slår hinanden oveni hovedet, hvis det alligevel sker. 

- Jeg er glad for stigningen. Det betyder, at flere ansatte finder det nødvendigt og vigtigt at rapportere. Og at de ikke mindst er trygge ved at gøre det. Når vi taler åbent om det, og når der ikke mindst er et tydeligt ledelsesfokus på det, så kommer der helt naturligt flere rapporteringer, siger Maya Damgaard Larsen.

Hun mener tilmed, at det kun er toppen af isbjerget, de har fået hul på. Efter hendes bedste overbevisning er der utilsigtede hændelser, der ikke bliver rapporteret.

- Vores medarbejdere har ikke tid til at rapportere. Der er simpelthen ikke den smidighed i systemet, vi har brug for. Det er for omstændigt, som det er nu. Heldigvis er det noget, jeg ved, Styrelsen for Patientsikkerhed er opmærksom på, fortæller Maya Damsgård Larsen.

Flere, men mindre alvorlige
Medicinering er ubetinget det område, hvor der rapporteres flest fejl. I kommunalt regi står medicinering, herunder væsker, for 66 procent af alle utilsigtede hændelser.

Sektionsleder Torsten Breuerbach Larsen forklarer, at sundhedsopgaven i kommunen har forandret sig. Flere borgere bliver udskrevet til videre pleje og behandling i det kommunale system, og antallet af komplekse medicinopgaver stiger.

- Vores opgave i Styrelsen for Patientsikkerhed er at identificere mønstre og tendenser, der kan afsløre risikoområder. Her springer medicinhåndtering, især doseringssituationer, klart i øjnene. Ældre og sårbare patienter får ofte mange forskellige præparater, der skal håndteres forskelligt, og kompleksiteten øger risikoen for fejl, forklarer sektionsleder Torsten Breuerbach Larsen og fortæller samtidig, at Styrelsen for Patientsikkerhed er i gang med at sætte ind med kompetenceudvikling på især området for medicinhåndtering.

Men selv om antallet af utilsigtede hændelser stiger, og at medicinering står for størstedelen, bliver hændelserne mindre alvorlige. Andelen af af hændelser, hvor der efterfølgende ikke kan konstateres en skade, vokser, viser tallene.

Maya Damgaard Larsen vælger at tro, at det er et resultat af et intensivt og systematisk fokus fra kommunens side.

- Vi ser samme tendens i Aarhus. Flere hændelser med ingen eller mild skade gennem de seneste par år. Jeg kan ikke dokumentere, at det er derfor, men jeg er overbevist om, at fordi vi arbejder systematisk med det, så forebygger vi, at fejlene eskalerer til noget mere alvorligt, siger Maya Damsgård Larsen.