Januar 2018 får sygeplejen i Odder Kommune et påbud fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Påbuddet går specifikt på medicinhåndtering: Der er fejl i den måde, medicinen bliver opbevaret på i borgerens hjem og i et enkelt tilfælde er der forkert dosering.

- Det skal vi naturligvis rette op på. Så vi begynder straks at udvikle på et doseringsunderlag, der skal give vores ansatte et større overblik, når de skal dosere, siger leder af sygeplejen i Odder Kommune, Louise Nyholm.

Og doseringsunderlaget virker. For siden Odder Kommune indførte underlaget i august 2018, har de halveret antallet af doseringsfejl. Fra 36 i årets første to kvartaler til 18 i årets to sidste kvartaler.

Struktur, overblik og tjekliste
Louise Nyholm forklarer, at de ved at læse alle kommentarerne, som de ansatte skrev i forbindelse med de utilsigtede hændelser, fandt flere røde tråde. Blandt andet at folk simpelthen glemte at tælle efter. Der var også fejl, fordi personalet f.eks. glemte at sikre sig, at der var piller nok til og med næste dosering.

- I det hele taget er der så mange små steder, hvor det kan gå galt, fortæller Louise Nyholm.

Doseringsunderlaget blev derfor udarbejdet med en tjekliste i venstre side, der trin for trin guider de ansatte gennem en doseringssituation. Derudover er der felter, der skaber større overblik over medicinforbruget de kommende 14 dage og gør det mere overskueligt at tælle. Der er et felt, der minder de ansatte om at genbestille medicin med det samme, hvis det er nødvendigt, og ikke mindst er der et felt, hvor der er plads til en iPad.

- Vi er begyndt at dosere direkte fra et skema, vi henter ned fra iPaden. Hvis vi laver en dosering klokken 14, kunne vi med de medicinlister, vi printede ud ved 8-tiden om morgenen, risikere, at lægen havde ændret dem undervejs. Det elektroniske skema sikrer os, at vi altid har den nyeste version af medicinlisten, forklarer Louise Nyholm. 

Sig fejlene højt
Medarbejderne har stort set allesammen været positive omkring det nye doseringsunderlag, især at det giver dem tryghed under arbejdet. Enkelte har følt, at de ikke havde brug for det, men her har det været et ufravigeligt krav fra ledelsen om, at alle bruger det i alle doseringssituationer.

Sideløbende har der været en række møder med personalet, der har sat fokus på fordelen ved at sige sine fejl højt.

- Vi tog en åben diskussion. Faktisk også om, hvorvidt vi synes, det var ok at sige til en kollega, at vedkommende havde lavet en fejl. Alle uden undtagelse ville gerne have det at vide. Det handler jo om faglig stolthed, så alle er naturligvis interesserede i at lære og konstant blive bedre, fortæller Louise Nyholm.

Hun understreger, at hun er glad for effekten af doseringsunderlaget, men at det på ingen måde betyder, at de kan hvile på laurbærrene.

- Vores utilsigtede hændelser viser, at vi fortsat har doseringsfejl, og vi bliver ramt på vores faglighed hver gang. Jeg ville ønske, vi slet ikke havde fejl, men vi prøver at lære af dem, der er, fortæller Louise Nyholm.