Flere alternativer til de kommunale plejehjem skal give de ældre bedre kvalitet og flere valgmuligheder. Derfor har regeringen og partierne bag ældreaftalen besluttet at forbedre rammerne for etablering af friplejeboliger.

Men erfaringer fra udlandet viser, at udlicitering af ældreydelser sjældent fører til højere kvalitet.

- Hvis man spørger, om det har ført til bedre og billigere pleje i fx England, Sverige og USA, er svaret primært nej, siger senior postdoc på Oxford Universitet og lektor på Roskilde Universitet  Anders Bach-Mortensen, der i en årrække har forsket i udlicitering af omsorgsydelser. 

På kompromis med kvaliteten

Det er svært at være uenig i intentionen bag frit valg, bemærker han. Men antagelser om, at konkurrence og frit brugervalg fører til bedre kvalitet, gælder ikke altid i praksis, når det kommer til omsorgsydelser. Derfor skylder man ifølge ham at drage nogle paralleller til forskningen fra de lande, som i større omfang har inviteret den private sektor indenfor.

Det kan sådan set være fint nok at konkurrere på kvalitet og pris, så længe der ikke bliver gået på kompromis med kvaliteten, mener Anders Bach-Mortensen. Men det tyder forskningen bare på, at der nogle steder gør - eksempelvis i England, hvor konkurrencen har skubbet kvalitetsstandarderne i retning af minimumskravene.

Lignende tendenser er blevet observeret i andre lande, fremgår det af en forskningsartikel, som han er hovedforfatter til, og som udkom tidligere på året i det videnskabelige tidsskrift Lancet Healthy Longevity.

I studiet undersøgte forskerne, hvordan tvangslukninger af plejehjem fordeler sig på kommunale, selvejende (private non-profit) og private (for-profit) plejehjem. Selvom det ikke var kvaliteten, forskerne undersøgte, kan tvangslukninger være en indikation på den, da tvangslukning alene forekommer ved alvorlige brud på reglerne og væsentlig risiko for beboernes sikkerhed.

- De tvangslukker kun under ekstreme forhold og som en sidste udvej for plejehjem, som udgør en risiko for beboerne, siger Anders Bach-Mortensen.

Analysen viste, at 804 (98,5 pct.) af de i alt 816 engelske plejehjem, som de engelske tilsynsmyndigheder tvangslukkede i perioden 2011-2023, var private, profitdrevne plejehjem - en plejehjemsform, der siden 1990’erne har fået større og større markedsandele til trods for, at engelske studier stort set altid finder, at de klarer sig dårligere end offentlige og selvejende plejehjem. Således er 85 pct. af de engelske plejehjem i dag private, mens ca 12 pct. er selvejende og kun omkring tre pct. kommunale. 

Derfor er det også forventeligt, at de profitdrevne plejehjem udgør størstedelen af tvangslukningerne. Det overraskende er, at de er så overrepræsenterede i forhold til deres andel. 

Det svarer til, at ét ud af hvert 30. for-profit plejehjem er blevet tvangslukket i perioden. Til sammenligning gælder det kun ét ud af hvert 400. og ét ud af hvert 666. henholdsvis selvejende og kommunale plejehjem i samme periode, fortæller Anders Bach-Mortensen.

Artiklen fortsætter under faktaboksen. 

Lighederne større end forskellene

Så skidt står det langt fra til herhjemme. I en af den seneste tids mest alvorlige sager gav Styrelsen for Patientsikkerhed dog i december friplejehjemmet Attendo Lærkevej påbud om at indstille indtaget af nye beboere - noget der meget sjældent sker, og kun når tilsynet afslører kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden. Siden er forholdene på plejehjemmet bragt i orden og påbuddet ophævet.

En opgørelse af tilsyn foretaget i perioden 1. januar 2022 til og med 30. april 2024, som Kommunen.dk har lavet på baggrund af data fra Styrelsen for Patientsikkerhed, viser, at tilsyn i den pågældende periode oftere har ført til påbud til private end til kommunale plejehjem. Styrelsen fører både tilsyn efter sundhedsloven (sundhedsfagligt tilsyn) og efter serviceloven (ældretilsyn), og ved begge typer af tilsyn overstiger andelen af påbud til private, herunder selvejende, den tilsvarende andel af tilsyn.

I perioden er der givet eller fastholdt påbud til i alt 69 plejehjem efter sundhedsloven, hvoraf 17 er private og 52 kommunale. Selvom private kun udgør knap 17 pct. af tilsynene, har næsten 25 pct. fået et eller flere påbud. Fire af dem er profitdrevne.

Efter ældretilsynet blev der givet eller fastholdt påbud til 36 plejehjem, hvoraf otte er private og 28 kommunale. Mens private udgjorde godt 20 pct. af tilsynsbesøgene, modtog godt 22 pct. et påbud, heraf ét for-profit. 

Da Fagbladet FOA sidste år foretog en gennemgang af Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn på plejeområdet i perioden 2021 til 15. juni 2023, afslørede 21 ud af i alt 48 af tilsynsbesøgene på friplejehjem alvorlige problemer. 

Professor Tine Rostgaard, der forsker i ældrepleje ved Roskilde Universitet, kaldte i den forbindelse den høje andel af påbud til friplejehjem for “interessant”. 

- I den politiske debat bliver friplejehjem nogle gange fremstillet som bedre end de kommunale. Men den måde, vi måler kvalitet på i tilsynene, kan ikke umiddelbart understøtte, at private tilbud er bedre end kommunale, eller omvendt for den sags skyld. Derfor bør man fra politisk side være påpasselig med at brande et særligt ejerforhold og i stedet diskutere ældreplejen mere nuanceret, sagde hun til fagbladet og pointerede, at opgørelsens datagrundlag var for lille til at uddrage endegyldige konklusioner.

Tine Rostgaard har som led i forskningsprojektet ”Dokumentation af effekter ved konkurrenceudsættelse af offentlige opgaver” fra 2014-2016 selv været med til at undersøge kvalitetsforskelle mellem offentlige og private for-profit eller non-profit plejehjem. 

Undersøgelsen viste tendenser til mindre forskelle, men lighederne var langt flere end forskellene. Offentlige plejecentre scorede generelt bedst på såkaldt strukturel kvalitet, fx medarbejdernes ansættelsesforhold og medarbejdersammensætning, mens selvejende og øvrige private plejecentre generelt scorede bedre på såkaldt processuel kvalitet som eksempelvis brugerinddragelse og brugeroplevet kvalitet. 

At der ikke var flere signifikante forskelle, forklarede forskerne til dels med, at kun få (seks pct.) af plejecentrene i undersøgelsen var private for-profit plejecentre.

Den private sektors fremtidige rolle

Da aftalen om den nye danske ældrereform blev præsenteret, bed Anders Bach-Mortensen især mærke i aftalens formulering om, at parterne vil skabe lige vilkår mellem det private og det offentlige. 

I England har lignende formuleringer nemlig typisk betydet, at den profitdrevne sektor har fået en fordel, selvom diskursen har været, at det var vigtigt med et mangfoldigt og varieret marked med selvejende organisationer. Eksempelvis har medfølgende statslige incitamenter gjort det mere attraktivt for kommuner at placere plejehjemsbeboere i den private sektor. 

Og selvom forholdene ser væsentligt anderledes ud herhjemme, er de engelske forskningsresultater relevante i en dansk kontekst, mener han, fordi der også her er debat om den private sektors fremtidige rolle i ældreomsorgen.

Af de ca. 940 plejehjem, der er i Danmark, er 82 pct. ifølge Vive kommunale, 10 pct. selvejende og blot otte pct. private enten friplejehjem eller andre typer af private plejehjem. Men sidstnævnte gruppe er i vækst. Fra 2013 til begyndelsen af 2022 er antallet af friplejehjem tredoblet, omend fra et lavt niveau. 

Ambitionen i ældreaftalen er, at der frem mod 2030 skal ske en fordobling i antallet af alternativer til kommunale plejeboliger svarende til ca. 3.000 nye boliger eller omkring 84 nye friplejehjem eller såkaldte lokalplejehjem, som vil være kommunalt ejede, men have samme frihedsgrader som private friplejehjem. 

Er måltallet 5.000 nye plejeboliger, som Dansk Industri på baggrund af en fremskrivning mener, at behovet vil være i 2030, kan væksten i kommunale boliger altså komme til at udgøre en mindre del end for de private. 

Svært at måle kvalitet

Alt tyder på, at efterspørgslen på ældrepleje kommer til at stige, måske i en grad hvor det nuværende finansieringssystem ikke vil kunne dække den. Derfor er der behov for reformer og nye tanker, erkender Anders Bach-Mortensen. 

Han afviser ikke, at man kan opnå højere kvalitet til lavere priser i Danmark, men også i Sverige har der været problemer med den private sektor i ældreplejen. Her har store konglomerater i flere tilfælde slugt små private leverandører på samme måde som i England. 

Flere gange er det sket, at et større antal engelske plejehjem er lukket fra den ene dag til den anden, enten fordi virksomheder har besluttet, at der ikke var nok penge i dem, eller fordi de ville bruge pengene på noget andet, fortæller Anders Bach-Mortensen. 

Det rammer selvsagt både det offentlige og nogle af samfundets svageste.

Vigtigst af alt er dog usikkerheden om kvaliteten i omsorgsydelser. Den gør det nemlig tilsvarende svært som indkøber at tæmme leverandørens incitamenter, som Anders Bach-Mortensen kalder det.

- Hvis man ikke har et system, der kan monitorere og belønne kvalitet, risikerer man, at det ikke er de bedste, men de billigste leverandører, som opfylder minimumskravene, der overlever, siger han.

Og det er vanskeligt at måle et plejehjems kvalitet, fordi der er tale om en meget kompleks ydelse. Standardiserede kvalitetsindikatorer har det med at komme lidt til kort overfor de store individuelle forskelle i behov og præferencer, der er mellem borgerne, og det gør kvalitet på plejehjem meget kontekst- og individ-afhængigt, lød det i forskningsrapporten om kvalitet på offentlige og private plejecentre i Danmark. 

Også brugertilfredsheds-målinger bør tages med et vist forbehold, fordi de svageste ældre typisk ikke er tilstrækkeligt repræsenteret, og fordi de ældres afhængighed af ydelsen kan gøre det vanskeligt for dem at udtrykke sig kritisk omkring den. 

I det hele taget bør mål om brugertilfredshed ikke stå alene, men suppleres med evalueringer af, om formålet med indsatsen faktisk er opnået, lyder det i rapporten. 

Det rejser et væsentligt spørgsmål.

- Hvordan kan man bedst sikre sig, at den private sektor ikke går på kompromis med kvalitet for at opnå højere profit, hvis lovgivningen giver mulighed for det? Der er både risiko for kvalitetstab og også for, at den kommunale sektor mister kontrollen over en central velfærdsydelse, siger Anders Bach-Mortensen.