Betyder sundhedsreformen, at kommuner skal til at oprette flere sengepladser til ældre medicinske patienter? Skal de lægebemande de kommunale akutpladser og dermed drive noget, der ligner små, medicinske afdelinger uden for sygehusene? Eller skal de stå for mere rehabilitering på specifikke sygdomsområder?

Og hvordan skal arbejdsdelingen mellem kommune og praktiserende læge så være?

Ingen af delene giver regeringen og Dansk Folkepartis aftale om sundhedsreformen svar på, lyder det fra projektchef ved Vive, Sidsel Vinge, der står bag flere undersøgelser af det kommunale sundhedsområde.

Hun vurderer, at det er uklart, hvilke opgaver der bliver flyttet ud til kommunerne, hvis sundhedsreformen bliver vedtaget efter et valg.

- Jeg kan ikke se nogen steder, hvad det egentlig er, man skal forholde sig til ude i kommunerne, siger hun.

Ved præsentationen sagde flere ministre om reformen, at den 'ikke bare skaber en opgaveglidning, men en opgaveflytning', men Sidsel Vinge har svært ved at se, hvilke opgaver der egentlig er tale om.

Først og fremmest fordi det ikke fremgår af aftalen, men også fordi kommuner ikke har læger og derfor ikke kan tage behandlingsansvar.

- Forestiller man sig, at man skal til at oprette en slags ambulatorier i kommunerne, eller er det almen praksis, man tænker på, når man taler om, at langt mere skal ud i primærsektoren? Det er meget uklart. Og det er svært at se, hvad det helt konkret er, der skal ske, hvis du sidder som borgmester, direktør eller udvalgsformand ude i det kommunale landskab, forklarer hun.

- Hvad betyder det her egentlig for kommunerne, ud over at alle i forligskredsen bliver ved med at gentage, at 'der kommer mange flere opgaver ud i kommunerne'?

Siden kommunalreformen er flere og flere opgaver lagt ud til kommunerne, for eksempel på genoptræningsområdet, og det er ifølge hende den rigtige vej at gå.

Men skal kommunerne være så central en aktør i gennemførelsen af sundhedsreformen, som der er lagt op til, mangler der klare beskrivelser af, hvilke opgaver det handler om, hvordan de skal udføres og af hvilke typer af medarbejdere, samt hvordan man tænker, at økonomien skal følge med.

Hvad er et sundhedshus?
Med reformen af sundhedsvæsenet er der lagt op til, at kommunerne skal indgå i et af de 21 sundhedsfællesskaber, som blandt andet skal være med til at stable 35 nye sundhedshuse på benene.

I forvejen har kommuner som Kolding og Randers oprettet sundhedshuse, hvor de har samlet deres midlertidige pladser, tilbud til kronikere og sundhedspleje, og hvor de på forskellig vis stiller lokaler til rådighed for praktiserende læger.

Men Sidsel Vinge peger på, at det er vigtigt at afklare, om det fremover skal være en kommunal opgave at bygge mursten, som skal lejes ud til private erhvervsdrivende - for eksempel praktiserende læger, speciallæger, fysioterapeuter eller andre med ydernumre.

Det kan give god mening, at sundhedstilbud i kommuner og almen praksis rykker tættere sammen i sundhedshuse, men det er uklart hvordan man forestiller sig, at de skal drives, lyder det fra hende.

At sundhedstilbud rent fysisk flytter sammen ændrer heller ikke grundlæggende ved opgaverne, og ifølge hende flytter der ikke flere opgaver ud i primærsektoren af den grund.

De fleste kommunale sundhedsopgaver er i dag organiseret i udkørende funktioner som for eksempel hjemmepleje, sundhedsplejen og hjemmesygeplejerskerne, og derfor mener Sidsel Vinge heller ikke, at bygninger er den største mangelvare på det kommunale sundhedsområde.

Kræver faste takster og handlingsplaner
Et godt element i aftalen er ifølge Sidsel Vinge, at Sundhedsstyrelsen skal lave ensartede kvalitetsplaner for en række sygdomsområder som diabetes, angst og depression og KOL.

- Hvis vi vil af med det såkaldte postnummer-lotteri, skal vi kigge til kræft-området og lave nogle flere bundne rammer og kvalitetsstandarder uden så meget fortolkningsfrirum.

Ligesom Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning ikke er vejledende længere, skal styrelsen ifølge Sidsel Vinge måske til at se på, hvad befolkningsgrundlaget skal være for nogle af sundhedsopgaverne i mindre kommuner. Måske er nogle for små til at løse alle opgaver alene.

- Derfor bliver vi nødt til at indgå i driftsfællesskaber for at sikre volumen og kvalitet i opgaveløsningen. Det sker lige nu kun på frivillig basis i kommunerne. Det er ikke sikkert, det er hensigtsmæssigt, siger hun.

Det kunne i praksis betyde, at kommunerne i et område med for eksempel 200.000 borgere i fællesskab skal drive kræftrehabilitering for at sikre mere målrettede og specialiserede tilbud til forskellige grupper. For eksempel at mænd med prosatakræft kan få målrettet genoptræning ét sted og kvinder med brystkræft et andet. 

På den måde kan man sikre mere ensartede tilbud. I takt med det politiske fokus på, at mere sundhed skal være nært, ville det ifølge Sidsel Vinge være naturligt at pege på nogle konkrete områder, man tænker at flytte ud. Den eneste konkrete opgaveflytning, der er nævnt i aftalen, går den modsatte vej, forklarer hun: Alle førstegangsfødende flyttes ind på et hospital i op til to døgn.

Man kunne også have nedsat et udvalg til at se på, hvilke opgaver der skal flyttes ud i kommuner og almen praksis, ligesom det er indskrevet i aftalen om det specialiserede socialområde.

- Med så meget vægt, man nu lægger på, at man flytter noget ud i primærsektoren og giver mere ansvar til kommunerne, så kunne det være rart for kommunerne at få mere klare fingerpeg om, hvad det er, man skal have ansvar for at løse, siger hun.

Følger pengene patienten?
Spørgsmålet om økonomien og om, hvorvidt pengene kommer til at følge patienten, er allerede velkendt i det kommunale. De kommunale akutteams kan for eksempel hjemtage borgere til intravenøs behandling, som ellers er sat i gang på et sygehus. Det kan være fordelagtigt i forhold til at mindske indlæggelser og have frie hospitalssenge.

Nogle kommuner hjemtager alle borgere, der udskrives til intravenøs behandling, nogle tager enkelte borgere, andre ingen. Samtidig er nogle stoppet med at hjemtage borgerne, fordi det gav dem alt for store udgifter.

Almen praksis kan også bede den kommunale akutfunktion om at måle en patients væske- eller infektionstal eller tage en blodprøve og melde tilbage til lægen. Men i praksis betyder det, at tid, blodprøver og udstyr også er blevet en udgift til kommunerne.

Og det er man ikke lykkedes med at finde en løsning på, lyder det fra Sidsel Vinge.

Nogle steder vil det kræve faste forløbstakster eller døgntakster på de ydelser, der skal overgå til kommunalt regi. Men også det er uklart i aftalen om sundhedsreformen, siger hun.