I Hillerød er man nået op på omkring 1.200 rapporteringer om utilsigtede hændelser siden januar.  Det drejer sig primært om medicineringsfejl. Men der er også indrapporteret en del fald­episoder, hvilket hænger sammen med, at ethvert fald på plejehjem i udgangspunktet anses for utilsigtet.

”Herudover beder vi medarbejderne om at fokusere på at indrapportere de utilsigtede hændelser, der sker i sektorovergangene. Særligt når en beboer udskrives fra hospital og kommer hjem til plejecenter eller til sit eget hjem. Det er faktisk her, nogle af de mest alvorlige hændelser sker,” siger Jeanette Hjermind, der er kommunens risikomanager og leder af plejecenteret Sophienborg.

Fejl ved hjemkomst fra hospitalerne drejer sig om forviklinger med medicinskemaer, blodprøver, der aldrig bestilles eller opfølgende undersøgelser, som kommunens personale ikke bliver informeret om.

”Ofte handler det om et basalt ukendskab til virkeligheden i andre sektorer. Som når sygehusene eksempelvis går ud fra, at vi har et medicinlager på plejehjemmet,” siger Jeanette Hjermind.

Analyser og læring

Hillerød har blandt andet etableret et samarbejde med Hillerød Hospital med jævnlige møder og drøftelser om de utilsigtede hændelser og om, hvordan tingene kan gøres bedre. Hvis der kommer en alvorlig hændelse med stor skade eller døden til følge, så bliver der lavet en nærmere analyse af hele forløbet.

”Jeg tror på, at vi får nogle gode analyser af de her hændelser, som vil være med til at fremme læringen. Det kan hjælpe os til at forebygge fremadrettet og gøre det mere sikkert for vores borgere,” siger Jeanette Hjermind.