Det er ambitionen bag ældrereformens helhedspleje og nærvisitation, som udvider ældres frie valg og medarbejdernes handlerum.  

Men hvordan sikrer man sig, at det ikke bliver et tag-selv-bord, hvor indtjening sættes over hensyn til kvalitet, når private leverandører får ansvar for alt fra personlig pleje til praktisk hjælp, genoptræning og rehabilitering? 

- Det er helt klart et fokusområde at sikre, at det ikke er udgiftsdrivende, og at det private incitament til at tjene penge ikke kommer til at fylde, siger velfærdsdirektør i Vejle Kommune Anne Mette Lund.

Med nye frihedsgrader er der en risiko for, at man kan være fristet til at levere det, der er mindst ressourcekrævende, fortæller professor i økonomi og styring ved Vive Kurt Houlberg. 

- Man kan ikke udelukke, at en privat leverandør vil spekulere i at levere den billigst mulige løsning, siger han.

Spørger man projektchef ved Vive Pia Kürstein Kjellberg, er der behov for en styringsmodel, der understøtter frisættelsen. 

- Man kan ikke lave frisættelse uden styring. Man er nødt til at sætte absurd velvalgte rammer omkring det, siger hun. 

Mere eller mindre styring?

Med ældreaftalen afskaffes krav om kommunale kvalitetsstandarder, værdighedspolitikker og tilsynspolitikker. Så hvordan kommunerne skal balancere frihed, kvalitet og økonomi og varetage borgernes interesser, ligger lige nu åbent.

I Egedal Kommune frygter chef for Sundhed og Omsorg Tina Wils, at kommunen modsat hensigten kommer til at skulle følge mere op, dokumentere og styre, end den gør i dag, hvor samarbejdet med de private leverandører i stor udstrækning er båret af dialog og tillid.

- Jeg kan godt være en lille smule nervøs for, hvad helhedspleje kommer til at indebære for os som kommune rent administrativt, i hvert fald i forhold til de private leverandører. Jeg tænker, at der sandsynligvis vil være noget mere kontrol og styring på, både hvordan opgaverne løses, og om kvaliteten i orden, siger hun.

Egedal er blandt de kommuner, der har fået midler fra Socialstyrelsen til at arbejde med indførelse af faste teams og visiterer i den forbindelse i fleksible ugepakker á fx fem til ti timer. Et stort spænd, erkender Tina Wils, og en model, der lægger et stort ansvar på medarbejdernes skuldre, og som kræver løbende dialog i teamet og med borgeren om den faglige indsats.  

- Medarbejderne ved jo godt, at hr. Hansen ikke kan få ti timer hver uge, for så hænger det jo ikke sammen, siger hun.

Derfor var det også med en smule nervøsitet, at man introducerede pakkerne, og de er blevet fulgt tæt ved hjælp af data, så man har kunnet reagere hurtigt og undgå budgetoverskridelser. 

Ifølge Tina Wils er hendes ledere meget bevidste om, at de har et budget, de skal holde. 

- Uanset om det er en kommunal eller en privat leverandør, der kommer hos borgeren, er det jo borgerens behov ud fra en konkret individuel vurdering, som er i spil. Og derfor tænker jeg egentlig også, at det vil være en lille smule modsat det, man ellers ønsker, hvis vi skal opstille meget fast styring, eller kontrol med, hvad det så er, der bliver leveret, siger hun. 

Kommunernes ansvar

Afhængigt af, hvordan kommunerne vælger at skrue nærvisitationen sammen, kan der opstå et pres for at visitere flere timer, og jo flere økonomiske beslutninger, der bliver rykket ud i det yderste led, des mere kompleks bliver styringen, fortæller Kurt Houlberg.  

- Kommunerne vil være nødt til at lave central styring og kontrol, for at det ikke løber af sporet; både for at sikre den samlede økonomi, og for at der ikke bliver for stor forskel mellem distrikter og teams, så borgere få gader fra hinanden får meget forskellig service, siger han. 

Og så bliver dialogen mellem borgeren og det tværfaglige team afgørende for, at tiden bliver brugt på den bedst mulige måde. 

- I praksis bliver der frihedsgrader, men der vil være nogle faglige bindinger og konkrete krav. Hvis en borger gerne vil spille kort, men der er møgbeskidt og behov for personlig pleje eller genoptræning, er der måske ikke tid til det, siger han.

Ifølge ældreminister Mette Kierkgaard (M) skal den borgernære visitation da også leve op til en række endnu ikke fastsatte krav til helhedspleje, som forpligter kommunerne. 

- Helhedsplejen er ikke en tom skal. Der kommer til at være masser af krav i den. Det er i helhedsplejen, at den nye kvalitetsstandard er, siger hun og understreger, at lovgivningen bliver “ret præcis” på, hvad det er for en opgave, der skal løses i helhedsplejen. 

Grundlæggende er det dog kommunernes ansvar at definere og rammesætte opgaven i forhold til leverandørerne; men ministeriet vil understøtte og vejlede i, hvordan man laver en konkurrenceudsættelse, som sikrer kvaliteten, bedyrer ældreministeren.

Forebyggelse bliver krav i helhedspleje

I Syddjurs, som også arbejder med indførelse af faste teams, er man netop gået i gang med at involvere en privat leverandør. En del af arbejdet i den forbindelse handler om, hvordan man sikrer, at også borgere, der vælger et privat tilbud, bliver mødt med en rehabiliterende tilgang.

- Vi har ikke været inde og kigge på kontrol i den forbindelse, og i virkeligheden tror jeg også, at det bliver svært. Jeg tror, vi bliver nødt til at operere med en vis form for tillid - også i forhold til de private leverandører, siger chef for Sundhed og Ældre Niels M. K. Diedrichsen.

Han er ikke videre bekymret for, at indtjening bliver styrende for de private leverandører, men der er en potentiel risiko, erkender han. 

- Det er da altid klogt at gøre sig nogle tanker fra start af om, hvordan man kan undgå, at nogle frihedsgrader bliver misbrugt, siger han.

Ældreministeren er flere gange blevet mødt med argumenter om, at private leverandørers incitament til at arbejde rehabiliterende begrænses af, at de i givet fald risikerer at gøre sig selv arbejdsløse - en betragtning, hun finder noget forsimplet. 

Alligevel erkender hun, at det er noget, man skal være opmærksom på og påpeger derfor, at helhedsplejen vil indeholde krav om forebyggelse.

- Så kan man godt lade være med at arbejde rehabiliterende og forebyggende for at tjene flere penge, men så løser man ikke opgaven, siger hun og understreger, at hun i øvrigt ikke ser nogen modsætning mellem kvalitet og indtjening.

Hold øje med incitamentsstrukturer

Selvom man i Vejle har, hvad Anne Mette Lund kalder, “et glimrende samarbejde” med private leverandører, kan hun godt have en bekymring for, at indtjening sættes over borgernes behov.

- Det er klart, at hvis der er økonomiske incitamentsstrukturer, som kører én vej, så skal man altid have fokus på, om det kommer til at ‘overrule’, siger hun. 

- Der er simpelthen noget faglig kvalitet, som skal måles på. Man bliver nødt til at holde øje med incitamentsstrukturerne, ligesom vi også i dag laver tilsyn på de private leverandører i forhold til, at de har det rette fokus. 

Hun påpeger samtidig, at man er nødt til at levere en fagligt forsvarlig indsats, hvis man vil overleve som privat leverandør. Derfor er det ikke holdbart på sigt, hvis man ikke har de rette intentioner.

Lær af hollandske virkemidler

Det kan virke skræmmende og som lidt af en blankocheck at slippe de faglige vurderinger fri på det private marked og dermed give slip på den styring, der ligger i visitering af enkeltydelser. 

Derfor er man nødt til at skabe en styringsform med indbyggede incitamenter, og i den forbindelse er det en god ide at skele til virkemidlerne i den hollandske Buurtzorg-model, mener Pia Kürstein Kjellberg, som er forfatter til et Vive-notat om organisering af BUM-modellen på ældreområdet. 

Hun har gennem flere år beskæftiget sig indgående med Buurtzorg-modellen og danske forsøg med indførelse af faste teams i ældreplejen. Et af de virkemidler, hun fremhæver, er nationale kvalitetsstandarder. 

- Når man gerne vil have det udførende personale til at bestemme indsatsen til en given borger, er det en god ide at give dem nem og hurtig adgang til nationale faglige standarder, når de står ude hos borgeren, siger hun. 

De nationale kvalitetsstandarder kan medvirke til at beskrive, hvad der fagligt set er den rigtige indsats - herunder at eksempelvis rehabilitering er en væsentlig del af indsatsen på ældreområdet.

Derudover er data vigtige, for med en kombination af dataanalyse og risikobaserede stikprøveaudits kan man følge, om borgerne får den indsats, man kan forvente ud fra et populationsbaseret benchmark baseret på fx alder og sygdomshistorik, fortæller Pia Kürstein Kjellberg.

- Gør de det, er alt nok godt. Stikker noget ud, følger man op, siger hun.

Det giver samtidig mulighed for at måle på tværs af de enkelte plejeteams, som på den måde kan sammenligne sig med og lære af hinanden. 

Vigtigst af alt, mener Pia Kürstein Kjellberg, er kravet om, at der mindst hver tredje måned skal foretages en sygeplejefaglig udredning, hvor der bliver taget stilling til, hvad borgerne skal have, så de hverken får for meget eller for lidt.

- Det er min kæphest. Det, tror jeg, virkelig er vigtigt, siger hun. 

Ifølge hende er det mest hensigtsmæssigt, at rammerne sættes på nationalt niveau, så hver enkelt kommune ikke skal tage stilling og lave 98 forskellige modeller. 

Kan stemme med fødderne

Det er en anden måde at styre på, konstaterer direktør for Senior og Omsorg i Aalborg Kommune Jan Nielsen, og derfor er det også vigtigt, at den rehabiliterende tankegang bliver tænkt ind i styringskæden, mener han.

Han er imidlertid ikke nervøs for, om kommunerne formår at lave en model, der balancerer kvalitet og økonomi, fortæller han og henviser til, at der vil blive etableret et implementeringssamarbejde mellem KL og Ældreministeriet, og at kommunerne i øvrigt er gode til at lære af hinanden.

At private leverandører skulle kunne finde på at slække på kvaliteten, er han ikke bekymret for.

- Vi har jo frit valg, så borgerne kan stemme med fødderne, hvis servicen ikke lever op til det, de er blevet lovet, siger han.

I Egedal oplever Tina Wils, at borgerne er gode til at kontakte kommunen, hvis noget ikke fungerer, men der kan selvfølgelig også være nogen, som ikke gør det, erkender hun.

I dag skal man have et stort behov for at blive visiteret til hjemmehjælp, fortæller professor ved Institut for Samfundsvidenskab og Erhverv på RUC Tine Rostgaard, der forsker i ældrepleje og rehabilitering. Og det er blevet sværere og sværere, men det er ikke noget, ældrereformen adresserer, bemærker hun. 

Ifølge hende mangler den store samtale om, hvilke forventninger borgerne har, og hvilken hjælp de kan få.

- Det havde været interessant, hvis den diskussion havde været en del af aftalen. Nu siger man til kommunerne, at de selv må tænke over, hvordan de løfter opgaven bedst, siger hun og konstaterer, at nogle kommuner er bedre rustet til det end andre.